dekpzo

    I. Dane dotyczące świadczeniobiorcy

    1. Imię

    2. Nazwisko

    3. Data urodzenia

    4. Numer PESEL

    5. Adres miejsca zamieszkania

    Ulica

    Numer domu/mieszkania

    Kod pocztowy i miejscowość

    6. Numer telefonu (Podanie numeru telefonu jest konieczne w celu potwierdzenia prawidłowości złożonej deklaracji i jej przyjęcia)

    7. Adres e-mail (Podanie adresu e-mail nie jest konieczne, ale zalecane)

    8. Adres e-mail (Podanie adresu e-mail nie jest konieczne, ale zalecane)

    8A. Imię

    8B. Nazwisko

    8C. Numer telefonu

    Adres miejsca zamieszkania

    8D. Ulica

    8E. Numer domu/mieszkanie

    8C. Kod pocztowy i miejscowość

    8G. Imię

    8H. Nazwisko

    8I. Numer telefonu

    Adres miejsca zamieszkania

    8G. Ulica

    8H. Numer domu/mieszkania

    8I. Kod pocztowy i miejscowosść

    II. Dane dotyczące świadczeniodawcy

    8G. Ulica

    8H. Numer domu/mieszkania

    8I. Kod pocztowy i miejscowosść

    9. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór:

    9A. Nazwa (firma) świadczeniodawcy

    9B. Adres siedziby świadczeniodawcy

    10. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)

    po raz pierwszy lub po raz drugipo raz trzeci i kolejny3)

    11. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

    okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

    • zmiana miejsca zamieszkania

    • zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

    • osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii

    • z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

    inna okoliczność

    III. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

    12. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:4):

    Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

    13. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)

    po raz pierwszy lub po raz drugipo raz trzeci i kolejny3)

    14. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

    okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

    • zmiana miejsca zamieszkania

    • zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

    • osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii

    • z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)


    inna okoliczność

    OBJAŚNIENIE

    • 1) Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po uzyskaniu przez nie pełnoletności zachowują ważność do czasu wyboru innego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a w sytuacji gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, deklaracje zachowują ważność w zakresie wyboru świadczeniodawcy do czasu wyboru innego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub wyboru nowego świadczeniodawcy (art. 6 ust. 3 oraz art. 10 ust. 7 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).

    • 2) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub w sytuacji gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).

    • 3) W przypadku wyboru trzeciego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy lub zmiana lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w sytuacji gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy.

    • 4) Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).

    • 5) Wypełnia się w przypadku deklaracji składanej w postaci papierowej lub postaci elektronicznej, o których mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej.

    Przyjmuję do wiadomości, że wygenerowana deklaracja przystąpienia do Podstawowej Opieki Zdrowotnej (NFZ) w LUX MED musi zostać podpisana za pomocą Profilu Zaufanego. Szczegółowe informacje na temat sposobu podpisania i wysłania e-deklaracji POZ znajdują się w ramce poniżej.

    Print